Mercredi 20 mai 2020, le dernier patient a quitté le bâtiment provisoire « RBi Covid » de l’hôpital universitaire Henri-Mondor de l’AP-HP pour être transféré en réanimation dans le bâtiment principal. Le nouveau bâtiment RBi est aujourd’hui fermé mais mobilisable rapidement en cas de reprise de l’épidémie, les équipements et les matériels nécessaires à son fonctionnement ayant été maintenus sur place.
Depuis le 9 avril 2020, et afin de répondre aux besoins de lits de réanimation pour les patients souffrants du Covid-19, le nouveau bâtiment « réanimation – blocs – interventionnel (RBi) » de l’hôpital universitaire Henri-Mondor de l’AP-HP, qui devait initialement ouvrir en septembre 2020, avait pu accueillir de premiers patients Covid+ en réanimation, permettant ainsi d’organiser des transferts et de soulager des hôpitaux très sollicités.
En l’absence d’une « 2ème vague », le bâtiment reviendra à sa vocation d’origine à partir de septembre 2020 et prendra le relais du plateau technique actuel de l’hôpital. Il comportera notamment 55 lits de réanimation et 30 lits de soins critiques sur deux niveaux, ainsi qu’un niveau de bloc opératoire comportant 21 salles et 41 lits de réveil.
Pour amorcer le projet et ouvrir le bâtiment, il a été fait appel aux équipes médicales et paramédicales de l’hôpital qui se sont montrées solidaires et se sont mobilisées massivement. Elles ont été fortement soutenues durant six semaines par des renforts venus de toute la France pour 2/3 des effectifs qui se sont relayés auprès des patients Covid+.
Pour les médecins séniors et les internes, plus de la moitié provenait des services de réanimation de l’hôpital. Les équipes ont pu compter sur le renfort de 49 médecins séniors et 41 internes de médecine venant de toute la France.
Pour le personnel paramédical, 300 personnes environ sont venues en renfort des 150 personnels de l’hôpital mobilisés.
Entre le 9 avril et le 20 mai 2020, ces équipes mixtes – hôpital Henri-Mondor et renforts - ont permis de suivre 89 patients admis dans les 85 lits de réanimation :
- 23 patients sont décédés,
- 21 sont sortis guéris et rentrés à domicile ,
- 15 sont allés en soins de suite et de réadaptation,
- 12 en hospitalisation conventionnelle,
- et 18 ont été transférés en réanimation au sein du bâtiment principal (20,2%).
Des volontaires non soignants ont également prêté main forte aux équipes locales durant ces six semaines d’intense mobilisation. Une cinquantaine de personnes de « Résilience citoyenne » et du « Groupe Assistance Commando » ont notamment assuré les fonctions de brancardiers, de coursiers, d’aides en lingerie, en restauration et en manutention.
Un questionnaire de satisfaction a permis d’établir que les renforts ont été unanimement satisfaits de l’écoute attentive dont ils ont pu bénéficier en cas de difficulté, des conditions logistiques d’hébergement et de transports et plus globalement de l’ambiance générale de travail au sein des équipes.
Un bâtiment désormais baptisé du nom de "Reine"
A l'issue d'un "appel à nom ", 3reine" a été chois : en hommage à Reine Melesan, cadre de nuit à l’hôpital Albert-Chenevier, décédée du COVID19 à l’hôpital Henri-Mondor. Elle avait commencé comme agent hospitalier, puis aide-soignante, puis infirmière avant de devenir cadre. Elle a exercé à l’hôpital Dupuytren et à l’hôpital Albert-Chenevier. Elle était très appréciée et son nom a été suggéré dans l’appel à noms. En accord avec la gouvernance du groupe hospitalier universitaire et avec son compagnon, le directeur général de l’A-HP a décidé, en hommage à son parcours, et à travers elle, à tous les collègues victimes de cette maladie, d’appeler ce bâtiment le bâtiment « Reine ». Une plaque sera posée avec le nom de Reine Melesan pour que chacun se souvienne.
C'est une prouesse à saluer en ces temps où les bonnes nouvelles se font plus rares dans le secteur de la construction. La nouvelle nous vient de l'AP-HP, qui annonce aujourd'hui 9 avril 2020, qu'afin de répondre aux besoins de lits de réanimation pour les patients souffrants du Covid-19, le nouveau bâtiment « réanimation – blocs – interventionnel (RBi) » de l’hôpital universitaire Henri-Mondor de l’AP-HP, qui devait initialement être réceptionné en mai 2020 pour une ouverture en septembre 2020, va accueillir de premiers patients Covid+ en réanimation dès aujourd’hui 9 avril 2020.
Le 20 mars 2020, Martin Hirsch, directeur général de l’AP-HP, a acté le lancement de l’opération « RBi Covid », visant à organiser la mise en service partielle, anticipée et provisoire du bâtiment RBi. L’opération RBi Covid a constitué un challenge opérationnel exceptionnel pour les équipes de l’AP-HP et leurs partenaires.
Cette mise en service partielle, anticipée et provisoire des lits de réanimation et de soins critiques du bâtiment, afin de contribuer à la montée en charge des capacités de l’AP-HP face au pic épidémique, a également été rendue possible grâce au don du Groupe Dassault à la Fondation de l’AP-HP en cette période de mobilisation générale contre le COVID-19. Ce soutien a permis de finaliser les achats nécessaires à l’ouverture de ces nouvelles capacités (lits de réanimation, respirateurs, pousses seringues, différents scopes et matériels de surveillance…) pour faire face à l’afflux de patients. Par ailleurs, les fonds du Groupe Dassault disponibles au-delà du financement de ce bâtiment seront mobilisés pour participer au soutien des personnels pendant l’épidémie.
Le nouveau bâtiment RBi ouvre dans une configuration adaptée à la crise Covid, soit 85 lits de réanimation armés. Ce projet est mené par un groupement piloté par Rabot-Dutilleul et par les équipes techniques de la direction des finances et du patrimoine de l’AP-HP.
Une fois la crise passée, le nouveau bâtiment RBi reprendra sa place dans le déploiement du projet médical de territoire, moderne et innovant, porté par le groupe hospitalo-universitaire APHP. Hôpitaux Universitaires Henri-Mondor. En regroupant, au sein d’un bâtiment neuf, les réanimations, le bloc opératoire (21 salles dont 2 salles hybrides, et la salle de surveillance post interventionnelle (SSPI). Il répondra ainsi aux exigences de mise en conformité et de modernisation de ces secteurs, de sécurisation des circuits des patients, et de mutualisation des compétences médicales et soignantes. Il permettra ainsi le développement de l’activité de l’hôpital dans des conditions optimales, la mise en œuvre d’organisations modulaires, et le renforcement de la dynamique de formation et d’innovation. Enfin, le transfert de ces activités dans ce nouveau bâtiment libèrera des surfaces qui seront mobilisées pour permettre le développement des domaines d’expertises médicaux au service du territoire.
L’ouverture du nouveau centre de prise en charge de patients Covid en réanimation à l’hôpital Henri-Mondor-AP-HP nécessite pour 85 lits le recrutement de 60 professionnels médicaux et de 240 professionnels paramédicaux.
Une cellule RH dédiée a été mise en place afin d’accélérer la recherche de candidats et leur sélection. Le recrutement le plus critique concernait les médecins anesthésiste et réanimateurs, les médecins intensifs de réanimation, ainsi que du personnel infirmier compétent en réanimation, et du personnel médico-technique (manipulateurs radio, masseurs kinésithérapie).
Pour amorcer le projet et ouvrir le bâtiment, il a été fait appel aux équipes de l’hôpital : 33 professionnels se sont portés volontaires avec d’autres équipes de l’AP-HP. Le site a également bénéficié du renfort de nombreux volontaires venant de la France entière. Ainsi, après l’annonce du projet par le Premier ministre, le 2 avril 2020, ce sont plus de 150 volontaires qui vont se relayer par roulement sur le projet jusqu’à fin avril 2020. 73 médecins, 64 infirmiers, 4 aides- soignants, une préparatrice en pharmacie viennent ainsi d’Ile-de-France, Bretagne, Nouvelle Aquitaine, Normandie, Occitanie, Provence-Alpes-Côte d’Azur, des Hauts-de-France et d’Auvergne-Rhône-Alpes.
Pour garantir la relève de ces équipes, l’AP-HP a également mis en place un dispositif de formation accélérée à la réanimation à destination des infirmiers : plus de 200 personnes (infirmiers, mais également étudiants en médecine désireux de faire fonction d’infirmier, médecins et chirurgiens aussi) seront ainsi formées d’ici le 13 avril. Les élèves de dernière année des instituts de formation aux soins infirmiers sont également sollicités pour appuyer les équipes soignantes et se former à la réanimation « Covid ».
Pour les fonctions médico-techniques, techniques et logistiques, l’hôpital a bénéficié de l’appui des équipes de l’AP-HP, mais également de nombreux volontaires (odontologistes, masseurs kinésithérapeutes exerçant en libéral, étudiants des facultés de médecine ou de pharmacie, réservistes et anciens militaires prêtant main forte pour être brancardiers ou manutentionnaires, etc.).
Afin d’offrir un niveau de qualité de prise en charge des patients d’excellence, un investissement à hauteur de plus de 6 millions d’euros a été fait pour équiper le bâtiment RBI Covid. Il répond à l’innovation technologique qui est au cœur du projet RBi.
L’acquisition de 90 respirateurs (dont 70 monnal T60), de 85 moniteurs de réanimation et de 35 moniteurs de surveillance permettra d’assurer une prise en charge réanimatoire des patients.
Devant l’urgence des besoins supplémentaires en imagerie du fait d’un doublement du nombre de lits de réanimation du site, les équipes d’imagerie de l’hôpital universitaire Henri-Mondor ont par ailleurs proposé dans des délais record des organisations innovantes. En lien avec les équipes de GE Healthcare France et avec le soutien financier de Grand Paris Sud Est Avenir, trois conteneurs assemblés et aménagés seront livrés et installés dès le 11 avril 2020. Ce projet réalisé en moins de trois semaines permettra d’accueillir provisoirement un scanner dédié aux patients Covid + accueillis en réanimation. L’aménagement a été conçu pour tenir compte des contraintes de l’imagerie d’une part (parois en plomb par exemple) et espaces suffisants pour déplacer des patients intubés / ventilés et reliés à du matériel tel que des respirateurs. Le scanner est attendu le 13 avril 2020 pour une mise en service le 20 avril 2020. C’est la première fois en France qu’un scanner est installé dans ce type de structure modulaire pour répondre à l’urgence réanimatoire des cas sévères.
© François Marin AP-HP
A découvrir en vidéo ci-dessous, avec les explications d'El Hadi Benmansour, directeur du projet RBi Covid. :
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Le traitement du linge en milieu hospitalier est un point essentiel dans la prise en charge du risque infectieux. Notre plateforme en a fait un Focus, toujours disponible ici.
Qu'en est-il pendant la pandémie qui nous touche ? Le CHU de Poitiers a interrogé Mr Hervé Dumoulin, responsable de la blanchisserie du CHU, et propose ses réponses sur son site internet : le partage sur notre site nous paraît utile, au regard des dirigeants, professionnels et autres responsables concernés par cette problématique, situés hors de France et pourraient s'en inspirer :
"Comment le service du traitement du linge s'organise-t-il durant la crise sanitaire du Covid-19 ?
Nous nous adaptons à la situation. Nous nous sommes organisés avec un effectif de 48 personnes par jour au lieu de 53 en temps normal.
Certains membres du personnels dits « à risques » doivent, sur prescription médicale, rester confinés à leur domicile. D’autres agents ont des enfants en bas-âge à garder. Mais l’activité du CHU ayant baissé à cause du coronavirus, nous pouvons continuer à assurer normalement le traitement du linge pour toute l’activité médicale de l’établissement. Le linge des 800 résidents du CHU et du Groupe hospitalier Nord-Vienne est traité, quant à lui, par nos confrères de l’ESAT ESSOR qui poursuivent leur activité dans des conditions difficiles en ce moment.
Quelle est l'incidence sur votre activité journalière ?
Le tonnage journalier du linge hôtelier a sensiblement baissé (-15%), avec la diminution du nombre d’hospitalisations, mais nous devons gérer une augmentation significative du nombre de tenues du personnel soignant et des chemises des patients, surtout dans les services qui prennent en charge des patients contaminés par le covid-19, comme le service de maladies infectieuses et les unités de réanimation.
Est-ce que vos pratiques ou les protocoles de lavage du linge ont changé ?
Au quotidien, nous sommes déjà régis par des protocoles stricts de lavage du linge dit « infecté ». Le concept de notre nouvelle blanchisserie est de ne pas trier le linge sale mais de le trier une fois lavé et séché, pour ne pas exposer nos agents au linge avant lavage. Ce linge est donc traité directement dans des sacs hydrosolubles, à une température de 60° à 70°, avec des produits désinfectants à base d’acides. Ces dernières semaines, ces lavages ont fortement augmentés, notamment pour les services les plus exposés au covid-19.
Est-ce que le personnel de la blanchisserie doit aujourd'hui porter une tenue spéciale ?
Par précaution, les agents portent des masques en tissu, réalisés et offerts par une couturière. Il n’y a pas d’obligation, sauf pour le personnel qui traite le linge sale, et tout le monde respecte la distanciation sociale préconisée dans le cadre de son activité professionnelle.
Est-ce que le ramassage et la distribution du linge ont changé ?
Globalement non. Le linge sale est toujours récupéré deux fois par jour, à 8h00 et à 12h30, dans les services de soins de Jean-Bernard. Nous faisons en majorité la distribution du linge, le matin dans les services d’hospitalisation, et l’après-midi dans les services de consultation. Nous avons cependant ajouté une tournée spéciale à 18h, pour les services les plus exposés au covid-19, car les soignants sont amenés à changer beaucoup plus souvent leurs tenues professionnelles que dans les autres services de soins."
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La protection des soignants est à juste titre à l’ordre du jour actuellement et les informations qui circulent sont parfois dangereusement tranquillisantes. A l’heure où la Slovénie impose le port de masque et de gants à toute personne qui se rend dans un lieu public, la France recommande un lavage des mains censé tout résoudre…
Peu à peu s’est installée la notion de risque de transmission par les droplets nucleï, qui persiste dans l’air bien plus de 3 heures et qui dépasse très largement la distance théorique d’un mètre. Ce que savent tous ceux qui s’intéressent à l’aérobiocontamination.
Mais concrètement, des milliers de soignants sont exposés chaque jour et en permanence. Par absence ou économie de moyens, les administrations réduisent les niveaux de protection qui devraient être appliqués et s’installe insidieusement une auto-censure.
Au cours de ma participation à l’élaboration d’un protocole de protection des soignants au bloc opératoire, j’ai laissé de côté le port obligatoire de la combinaison de protection pour toute personne proche du patient dans le but de réaliser un acte contaminant. Je ne cesse d’y penser depuis et je pense qu’il fallait recommander cette mesure, même si elle semble irréaliste au vu des moyens déployés aujourd’hui en France.
Dans l’article qui accompagne ce protocole, je montre la photo d’un soignant dont la peau sous le masque est directement exposée au risque de contamination. Il faudrait utiliser au minimum des cagoules, mais il semble qu’il n’y en ait pas, ou pas suffisamment. Alors, allons au bout du raisonnement et disons-le clairement, la combinaison de protection est nécessaire pour tous les soignants qui sont en présence d’un risque de contamination directe, au bloc opératoire, en réanimation ou ailleurs. Le Collectif Inter Blocs m’a transmis un document d’origine chinoise - daté du 24/03/2020 - qui montre bien ce qu’il faudrait faire, vous le trouverez en téléchargement ici et ci-après.
Il permet de mesurer le chemin qui reste à parcourir pour assurer pleinement la sécurité des soignants. Il est urgent de le souligner.
Patrick Breack pour Hospihub - le 30/03/2020
Ce manuel de prévention et de traitement COVID-19 a été coproduit et publié par un groupe d'experts médicaux du First Affiliated Hospital, la Faculté de médecine de l'Université du Zhejiang (FAHZU), Alibaba et la Fondation Jack Ma.
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Il y a exactement 40 ans, nous commencions à écrire les premiers protocoles d’hygiène produits en milieu hospitalier. C’était à l’Hôpital Américain de Paris avec Marie Thérèse Breuil et nous avons rapidement découvert les difficultés de l’exercice :
- Il n’est pas simple d’exprimer clairement par écrit ce qui parait si évident à faire dans la réalité
- La réflexion logique peut conduire à des propositions trop lourdes et peu compatibles avec les contraintes de la réalité
- Le seul moyen de savoir si le protocole fonctionne vraiment est de le tester sur le terrain
- Un protocole n’est pas rédigé dans le but de répondre à un besoin théorique, mais pour être réellement appliqué
- Un protocole ne sert à rien dans un placard et pour être appliqué, il doit être accepté, donc présenté aux utilisateurs avec ses motivations, les bénéfices à en attendre, ses contraintes et les moyens de les gérer
En fait, traduire une activité en protocole est d’abord un exercice de communication qui s’appuie sur l’échange avec les équipes et le partage d’informations. Il est difficile de faire simple et bizarrement, on y arrive mieux à plusieurs. Il faut accepter d’y consacrer du temps, d’y revenir régulièrement et finalement, de tester la faisabilité du protocole en le réalisant concrètement.
Le protocole présenté ici a suivi ces principes d’élaboration. Il a été rédigé par l’équipe du Collectif Inter Blocs à qui revient cette initiative de proposer aux collègues un outil pratique et réaliste leur permettant d’améliorer quotidiennement leur sécurité. Diverses équipes ont réfléchi sur le sujet, parfois avec des approches complexes ou en proposant des mesures plus ou moins adaptées. Mais elles avaient le mérite de faire seules ce que d’autres instances auraient peut-être dû leur proposer.
Dans le contexte actuel, encadrer le risque de contamination des soignants est évidemment une mesure essentielle. Mais les protocoles établis n’ont de sens que s’ils sont simples, clairs, réalistes, cohérents, adaptés au contexte et aux moyens, donc en pratique pas faciles à rédiger.
Au cours de la mise au point de ce protocole se sont posées quelques questions :
- Quel type de masque utiliser ?
Le masque FFP2 est indispensable pour toute personne qui approche le patient et à fortiori pour exercer une intubation et une extubation.
Des lunettes de protection sont indispensables.
De même pour l’équipe chirurgicale.
La manipulation des déchets et du linge nécessite également ce niveau de protection.
Par contre, le nettoyage de la salle qui intervient lorsque le patient est parti et que cette salle a été débarrassée des déchets, matériels et instruments chirurgicaux, peut être réalisé avec un masque chirurgical habituel, si la salle est bien ventilée.
- Quelle tenue adopter ?
La réponse est simple et uniforme : surblouse jetable enveloppante à manches longues serrées au poignet, tablier plastique, gants avec manchette, cagoule, masque, lunettes et couvre chaussures.
Attention aux détails, en particulier à l’espace libre qui reste entre la casaque et la cagoule qui expose la peau nue du soignant à une contamination directe. Il est dont important de veiller à ce que la casaque soit remontée au maximum lorsqu’elle est nouée dans le cou.
- Comment gérer la ventilation de la salle ?
Les questions liées à la ventilation des salles sont rarement bien intégrées par les équipes du bloc opératoire, c’est pourquoi une mise au point simple a été ajoutée au protocole :
Tout d’abord, il ne faut pas arrêter la ventilation de la salle car elle assure la sécurité de ses occupants en apportant un débit élevé d’air propre qui remplace l’air contaminé et qui maintient un faible niveau ambiant de contamination. Si on arrête la ventilation, il n’y a plus d’apport d’air ni de reprise et la contamination s’accumule pour atteindre rapidement un niveau critique.
Se pose alors la question des surpressions et dépressions :
La pression est obtenue en modifiant le volume d’air repris, par exemple :
- Si on souffle 5 000 m3 et qu’on en reprend 5 000, la pression est de 0 ou iso pression (à ne pas confondre avec le classement ISO des salles)
- Si on souffle 5 000 m3 et qu’on reprend 4 500 m3 par le système d’extraction, il reste 500 m3 qui créent la surpression et cet air en trop part dans le couloir par les joints de porte. C’est pour cela qu’il est préférable d’avoir un sas car il protège le couloir d’une éventuelle contamination à partir de la salle. Cela fonctionne aussi dans le sens inverse et le sas protège la salle de la contamination du couloir quand on ouvre la porte.
- Si on souffle 5 000 m3 et qu’on reprend 4 200 m3, la surpression est plus forte, elle se mesure en Pascals et en général, elle est de 15 Pascals (Pa) entre la salle et le sas et 15 Pa entre le sas et le couloir.
- Si on souffle 5 000 m3 et qu’on reprend 5 500 m3, on crée une dépression dans la salle qui aspire dans ce cas l’air du couloir, d’où l’intérêt du sas.
Donc, si on dispose d’un sas, on peut mettre la salle en dépression sans risque pour le patient.
Si on ne dispose pas de sas (malheureusement situation fréquente) on doit mettre la salle en iso pression (pression 0) et garder les portes fermées pendant toute l’intervention.
- Gérer le déshabillage
Cette phase très délicate peut entraîner une contamination du soignant, surtout si elle est accomplie dans l’urgence. Elle doit pour être sécurisée, se dérouler sans précipitation et sous le contrôle d’un collègue. Plusieurs échanges ont été nécessaires pour aboutir au protocole final.
S’est posée la question de la douche qui prend du temps de réalisation : elle est peu usitée dans la plupart des blocs et ne serait justifiée que dans le cas d’une contamination massive. Le tablier plastique et la blouse assurent dans ce cas la protection nécessaire. Dans le cas contraire, la contamination du soignant serait quasiment garantie et la douche finale n’y changerait malheureusement pas grand-chose.
- Le lavage des mains
La décontamination des mains ne doit pas reposer uniquement sur la SHA. Il est reconnu que l’action du savon est très efficace sur l’enveloppe du virus et que la SHA perd son efficacité sur des mains souillées. Après avoir porté longuement des gants, la transpiration entraîne une concentration microbienne importante sur les mains et il faut se souvenir que les gants sont poreux, en particulier dans le cas de microorganismes de la taille d’un virus.
Tout est question de mesure et d’intelligence des situations. Si les gants sont portés longuement ou sont utilisés pour des actes très contaminants (extubation per exemple) un lavage soigné des mains et avant-bras est nécessaire. Il peut être suivi d’une friction SHA.
Cette friction sera suffisante pour un grand nombre de situations où les gants sont portés peu de temps, sans occasionner de contamination massive.
- Le nettoyage de la salle
Il était proposé initialement d’attendre une heure avant de réutiliser la salle. Cette attitude est arbitraire et fait perdre beaucoup de temps. Elle correspond aux pratiques en vigueur à l’époque où la ventilation des salles d’opération était très peu performante.
Les performances actuelles de ventilation des salles permettent aujourd’hui d’aborder différemment le problème.
Exemple : dans une salle de 40m2 avec une hauteur sous plafond de 3m, le volume est de 120m3. Si le débit de la ventilation est de 50 Volumes/Heure (ISO 5 en chirurgie de classe 1), il est insufflé 6000 m3/heure. Cette ventilation était présente durant la réalisation de tous les actes, y compris le temps de nettoyage final. L’air de la salle est en réalité parfaitement propre à la fin du nettoyage, qui va prendre un peu de temps. La salle est donc tout à fait utilisable en fin de nettoyage.
Dans une salle d’opération ISO7, le débit serait environ de 2000 m3/h et ce serait également suffisant. Attendre une heure est très contraignant pour l’organisation du bloc et ne se justifie pas en termes de gestion de risque.
Un protocole est un guide que chacun doit adapter à sa situation et aux moyens dont il dispose. Le travail qui a été réalisé par cette équipe a pour objectif de faire gagner du temps et de l’efficacité aux professionnels du bloc opératoire dans la mise en œuvre des mesures permettant d’améliorer leur sécurité.
Auteurs : Patrick BREACK – Grégory CHAKIR et Stéphanie HUILLET du Collectif Inter Blocs ( à retrouver sur Facebook et Twitter ) - 26 mars 2020
Bibliographie
- Réalisé avec le concours de Patrick BREACK, Expert en Hygiène, Conception et Organisation Hospitalières.
- Protocoles des blocs opératoires AP-HP et Hôpitaux de Bordeaux et Bayonne
- Arlin, r. (s.d.).
- Elsevier.com. (s.d.). Journal de chirurgie viscérale. Stratégie pour la pratique de la chirurgie digestive et oncologique en situation d'épidémie de COVID-19.
- Patrick BREACK « Comprendre et concevoir le bloc opératoire » éditions Hospihub 1998
- SF2H. (s.d.). Qualité de l'air au bloc opératoire.
- Nouvelle définition des cas de COVID-19 et prise en charge de ces patients. Ministère des Solidarités et de la Santé. Direction Générale de la Santé Référence MARS 2020_8. 01/03/2020
- Société française d’Hygiène Hospitalière (SF2H) 2018. AVIS N° 2018-01/SF2H du 23 mars 2018 relatif au choix et à l’utilisation adaptée d’un appareil de protection respiratoire. https://www.sf2h.net/publications/avis-n-2018-01-sf2h-du-23-mars-2018-relatif-au-choix-et-a-lutilisation-adaptee-dunappareil-de-protection-respiratoire
- La pollution de l'air est une « autoroute » pour le coronavirus le 21/03/2020
- https://www.futura-sciences.com/alternative/amp/actualite/80173/?__twitter_impression=true
- INRS Masque chirurgical : points à retenir
- INRS Appareils de protection respiratoire et risques biologiques
- Société Française de Recherche des Infirmiers en Pratique Avancée ( SoFIPRA : Recommandations du 25/03/2020 à destination des soignants : port du masque (Covid19)
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Ce 11 mars dernier, l'ANAP rappelle qu' informatiser la logistique hospitalière représente un enjeu fort dans le virage numérique des établissements car elle a impact direct tant sur la fluidité du parcours de prise en charge que sur les conditions de travail des professionnels. De même, coopérer autour du SI est essentiel pour capitaliser et développer des expertises, renforcer les liens entre les acteurs tout en limitant les coûts.
Informatiser la chaîne logistique d'établissements sanitaires et médico-sociaux
La publication "Informatiser la chaîne logistique" présente des retours d’expériences d’établissements ayant informatisé leur chaîne logistique et restitue les enjeux d’urbanisation du SI associés. Elle aborde tous les flux logistiques, consommables et matériels médicaux en lien avec l’usager, et fournit des pistes d’actions afin d’initier un projet ou poursuivre la mise en place d’une stratégie d’informatisation de la chaîne logistique.
A destination de toutes les directions de structures ou de groupes de structures (organismes gestionnaires de structures médico-sociales, GHT, groupes de cliniques privées).
Coopérations autour du SI dans le secteur médico-social
Cette publication est destinée aux acteurs des établissements et services médico-sociaux (ESMS) ainsi que leurs organismes gestionnaires. Elle fournit des retours d’expérience sur l’achat commun d’un logiciel de management qualité, la réalisation d’un cahier des charges commun, la mise en place d’un SI commun entre établissements ou encore la mutualisation SI au service d’une organisation pour le traitement de la paie pour :
- Comprendre les différentes formes de coopération et mutualisation possibles concernant les SI dans le secteur médico-social.
- Identifier les facteurs de réussite des projets, les écueils à éviter et les bénéfices d’une coopération.
- Analyser des réalisations concrètes pour mieux comprendre les enjeux, leviers et méthodes.
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ELSAN annonce l’acquisition des trois établissements du Groupe Hexagone Santé Méditerranée : la Polyclinique Grand Sud et l’Hôpital Privé les Franciscaines, situés à Nîmes, ainsi que la Clinique Bonnefon, à Alès : renforçant ainsi le développement de son offre de soins dans le Sud-Est de la France et particulièrement dans le Gard.
Le communiqué daté du 04 mars 2020 précise que "ce rapprochement avec le Groupe Hexagone Santé Méditerranée qui vient d’être autorisé par l’Autorité de la Concurrence, s’inscrit pleinement dans la stratégie d’ELSAN de promouvoir des pôles d’excellence territoriaux, en favorisant et développant la complémentarité des expertises médicales et opérationnelles de ces trois établissements de renom, avec l’offre de soins proposée par les autres établissements nîmois d’ELSAN (les Polycliniques Kennedy et Valdegour et l’Institut de Cancérologie du Gard)."
Par ailleurs, cette démarche s’inscrit pleinement dans le cadre des objectifs de coopération et d’excellence médicale promus par la réforme « Ma Santé 2022 ».
Thierry Chiche, président exécutif d’ELSAN, rappelle l’ambition du Groupe : « cette acquisition montre notre détermination à faire avancer l’excellence médicale au service de tous les patients. Elle s’inscrit dans le cadre de notre stratégie de développement de nos pôles de référence dans les régions ».
Au-delà des établissements du Gard, ELSAN est également présent dans les départements voisins du Vaucluse avec les Hôpitaux Privés du Vaucluse et des Bouches-du-Rhône à Arles.
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Recommandations pour améliorer la radioprotection au bloc opératoire lors des procédures interventionnelles radioguidées : Dans sa note d’information publiée le 02 mars 2020, l’Agence de Sûreté Nucléaire (ASN) fait le constat que les pratiques interventionnelles radioguidées sont en constante augmentation, notamment pour les actes de chirurgie aux blocs opératoires. Si « elles apportent des bénéfices considérables au patient, elles présentent des enjeux significatifs en matière de radioprotection, tant pour les professionnels que pour les patients ». souligne-t-elle.
Si la réalisation des actes réalisés sur des équipements à arceaux fixes, installés dans les services d’imagerie interventionnelle, s’est significativement améliorée en matière de radioprotection, l’ASN relève en inspections des manquements pour les actes réalisés au bloc opératoire. L’exposition aux rayonnements ionisants y est perçue comme un risque secondaire, comparativement aux risques anesthésiques ou infectieux et autres actions de vigilance attendues des professionnels (hémovigilance, identito-vigilance, pharmacovigilance…).
Face à ces constats, l’ASN a sollicité l’expertise du Groupe permanent d'experts en radioprotection pour les applications médicales (GPMED[1]). Celui-ci a désigné un groupe d’experts multi-disciplinaires associant des professionnels de santé impliqués dans la radioprotection au bloc opératoire afin d’émettre des recommandations permettant le déploiement des pratiques utilisant des arceaux de radiologie ou des scanners mobiles, au bloc opératoire dans des conditions satisfaisantes de radioprotection pour les patients et les professionnels.
Les recommandations issues de ce groupe ont fait l’objet d’un rapport et d’un avis du GPMED en octobre 2019. Ce rapport souligne, d’une façon générale, la faible appropriation de la culture de radioprotection par les intervenants du bloc opératoire. Des leviers d’actions sont identifiés, tant au niveau du personnel exerçant au sein des blocs opératoires, que des organes de direction de l’établissement pour promouvoir cette culture.
Les recommandations portent sur quatre axes : la qualité et la gestion des risques en radioprotection, les responsabilités respectives des acteurs, la formation en radioprotection, ainsi que les outils de radioprotection. (Téléchargez le guide ci-dessous)
L’ASN encourage tous les professionnels du bloc opératoire, décideurs hospitaliers et citoyens à prendre connaissance de ces recommandations.
L’ASN a récemment publié, un document visant à promouvoir la mise en place au sein même d’un bloc opératoire, d’un atelier pédagogique, pragmatique et adapté aux pratiques et aux contraintes professionnelles, intitulé « le bloc des erreurs ». Il vise à favoriser une sensibilisation collective des professionnels à la radioprotection.
L’ASN collabore, avec le ministère de la santé pour que soient prises en compte, dans le cadre des nouveaux régimes d’autorisation d’activités, les recommandations concernant l’implication des physiciens médicaux et des manipulateurs en électro-radiologie médicale dans les blocs opératoires, ou encore le développement et l’inter-opérabilité des systèmes d’information au bloc opératoire.
L’électrochirurgie a transformé le monde de la chirurgie et le bloc opératoire en réduisant la durée et les risques des interventions. Le générateur électro-chirurgical est un dispositif médical présent dans l’environnement technologique de toutes les salles opératoires.
L’Infirmier(e) de Bloc Opératoire Diplômé d’Etat (IBODE) par son expertise, développée lors de sa formation à la spécialisation et renforcée par son expérience du terrain, est garant de sa bonne utilisation et en connaît les risques. Sa maîtrise des principes et de son fonctionnement implique des connaissances rudimentaires en science de la physique principalement dans les définitions de résistance-impédance, tension, puissance et intensité entre autres. Ces rappels ont pour but de connaître l’énergie utilisée, son effet prévisible et son efficacité durant l’intervention. Elle met en valeur également des compétences et un savoir indispensables dans la gestion des risques dans un souci quasi obsessionnel de qualité et sécurité des soins pour le patient.
Principe du bistouri électrique
Le bistouri électrique (BE) est composé d’un générateur qui délivre un courant électrique alternatif à haute fréquence et détecte automatiquement la résistance des tissus. Le courant produit est isolé de la terre dans un circuit fermé.
Il est possible de choisir entre deux types de courants : monopolaire et bipolaire. Pour le premier, le courant circule entre deux électrodes, une active et l’autre neutre. Il se répartit par tranches de façon équitable sur le trajet entre ces deux électrodes. Il passe de préférence là où la résistance est la plus faible. C’est donc à cet endroit que la densité du courant est la plus élevée avec des risques de brûlures. D’où l’intérêt de questionner le patient à la recherche de dispositifs médicaux implantables ou d’objets métalliques extérieurs lors de la première partie de la Check-list avant de pénétrer dans la salle de bloc.
L’électrode active délivre un courant électrique d’au moins 200 Khz qui est transformé en énergie thermique en fonction des caractéristiques et de la densité des tissus. La puissance (watt) est modulable en fonction du type de chirurgie et des nécessités du chirurgien depuis le générateur. Le courant traverse le corps, est récupéré par une électrode neutre double ou simple zone, plus couramment appelée plaque de bistouri, positionnée sur le patient. Un système d’alarme permet d’avertir notamment d’une mauvaise application de l’électrode neutre sur la peau du patient par un signal sonore et une lumière rouge sur le générateur. Ce dernier permet l’utilisation d’instruments monopolaires et bipolaires.
La technique monopolaire
La technique monopolaire offre la possibilité au chirurgien d’utiliser différents modes en fonction de ses besoins. Elle oblige l’utilisation d’un instrument particulier appelé bistouri électrique avec une électrode active généralement à type de lame en acier inoxydable.
Tout d’abord le mode section, identifié généralement par la couleur jaune et l’inscription « CUT », permet la coupe franche des tissus. L’électrotomie est possible grâce à la densité de courant délivrée produisant de la chaleur, supérieure à 100°, transmise par l’électrode active entraînant l’évaporation intracellulaire de l’eau et l’explosion rapide de la cellule (vaporisation). Trois modes de coupes peuvent être proposés en fonction de la puissance recherchée et du type d’intervention : faible (LOW), pur (PURE) et combiné (BLEND).
Est également prévu sur l’appareil le mode coagulation avec ou sans contact. La coagulation des protéines est possible à une température de 60°conduisant à un échauffement lent des tissus. Elle comprend 3 modes : dessiccation, fulguration et spray. Ces deux derniers ayant la caractéristique de produire des arcs électriques.
Le mode dessiccation entraîne le dessèchement cellulaire au contact direct de l’électrode active. Les modes fulguration et spray permettent une coagulation large au moyen d’un arc électrique large.
La technique bipolaire
La technique bipolaire utilise obligatoirement une pince avec deux mors. Le courant est généré entre les mors de l’instrument et ne circule pas dans le patient. Elle a l’avantage de permettre une coagulation précise et fine.
Le rôle de l’IBODE
L’IBODE vérifie la fonctionnalité et les réglages du générateur en fonction du type de chirurgie avant toute intervention. Il ou elle assure une surveillance constante des paramètres et de l’intégrité du dispositif pour les phases pré, per et post opératoire.
Les personnes habilitées à utiliser ce dispositif médical sont les médecins et les IBODES, à condition d’être formé. Depuis janvier 2015 et la parution au Journal Officiel de la République de l’Article R4311-11-1 dans le Code de la Santé Publique, le rôle d’aide-opératoire est une exclusivité IBODE.
L’aide-opératoire IBODE peut être amené(e) à participer à l’hémostase en per opératoire en présence et sur demande expresse du chirurgien. En pratique, l’IBODE a la compétence d’effectuer une coagulation sur une pince par couplage capacitif. Il ou elle en a l’exclusivité d’acte car cette action demande des connaissances en matière d’anatomie et de gestion des risques. En effet, les risques peuvent être multiples notamment la brûlure possible des mains du chirurgien avec la porosité des gants et par ailleurs, d’organes et vaisseaux du patient.
Pour réduire ces dommages, il est indispensable d’activer la coupe plutôt que la coagulation car la tension utilisée est plus faible. Il est important d’utiliser le réglage de la puissance le plus bas possible et d’activer le générateur après avoir établi le contact avec la pince afin de ne pas générer d’arcs électriques importants.
Le chirurgien se doit de saisir fermement la plus grande partie possible de la pince avant l’activation du générateur car cela disperse le courant sur une surface plus ample et minimise la concentration du courant à l’extrémité des doigts. Il est impératif de faire « bourdonner » la pince hémostatique en dessous du niveau de la main de l’opérateur et aussi près que possible du patient pour réduire le risque que le courant suive des voies alternatives passant par les mains du chirurgien.
Lors de l’utilisation d’une électrode de type lame en acier inoxydable, placer la surface plane contre la pince. Enfin, lorsque les accessoires actifs ne sont pas utilisés, les placer dans une gaine ou dans une zone propre, sèche, non conductrice et hautement visible qui ne soit pas en contact avec le patient.
Hémostase
La participation active d’aide à l’hémostase ne doit pas être sous estimée ou banalisée car les risques peuvent être importants et irréversibles. Plusieurs principes et règles sont à respecter concernant le positionnement de l’électrode neutre sur le patient. Le risque principal est celui de brûlure. Pour éviter cela, l’IBODE règle en début de chirurgie la puissance la plus faible pour le mode utilisé et au minimum pour ceux qui ne seront pas utiles. Les règles de base concernant le choix du site de pose de la plaque de bistouri sont les suivantes :
- Placer la plaque sur des tissus bien vascularisés, musclés,
- Placer la plaque le plus prés possible du site opératoire,
- Surveiller le bon contact de la plaque,
- Utiliser toujours le bistouri à la puissance minimale permettant d’obtenir l’effet voulu,
- La peau doit être dépourvue de poil,
- Positionner à 15cm des électrodes de l’électrocardiogramme car il existe des risques d’interférence et de conduction électrique.
- Il est recommandé d’utiliser le mode bipolaire si le patient est porteur d’un pace maker (PM) interne ou externe car il y a une grande probabilité de passage en mode asynchrone ou blocage de l’action du PM et pour les défibrillateurs cardiaques automatiques implantables (DCI), risque d’activations multiples possibles.
- Il est recommandé d’avoir un aimant en salle et de contacter le fabricant du dispositif pour sécuriser l’utilisation du mode monopolaire.
- Eviter que le PM soit positionné entre l’électrode active et neutre afin que le courant ne le traverse pas (Recommandations HAS novembre 2018 sur l’utilisation du bistouri électrique, sécurité patient).
- Protéger la plaque des coulures, produits inflammables et liquides conducteur.
- Etre vigilant aux gaz anesthésiques comburants et à l’oxygène.
L’IBODE veille aux points suivants :
- Eviter les garrots car ils interrompent le flux sanguin, ne permettent plus la conduction électrique et augmentent sa densité.
- Ne pas enrouler les câbles autour d’objet métallique et inspecter les gaines des câbles et accessoires avant et après chaque intervention.
- Ne pas couper la plaque, la placer au plus près du site opératoire pour que le courant traverse le moins le corps.
- Eviter les sites de haute résistance :
- Dispositifs médicaux implantables métalliques,
- Reliefs et proéminences osseux,
- Cicatrices,
Eviter les tatouages avec encre de couleurs (présence de plomb), les bijoux (piercing, boucles d’oreilles…) et implants dentaires métalliques qui sont des conducteurs et peuvent donc entraîner une concentration de la chaleur à leurs niveaux.
Eviter un mauvais contact entre l’électrode neutre et la peau ou une surface de contact trop petite pouvant entrainer un risque de brûlure.
Eviter le contact du patient avec du métal ou des objets métalliques notamment la table opératoire.
La génération d’étincelles et la chaleur associée peuvent fournir une source d’ignition au contact des tissus de drapage. La précaution incendie est donc de positionner le bistouri électrique dans un réceptacle isolé et au sec.
Ces recommandations de sécurité ne sont pas exhaustives et ne se substituent pas à l’enseignement délivré dans les écoles d’Infirmiers de Bloc Opératoire.
Il est primordial de pouvoir renforcer et favoriser l’accès à la spécialisation IBODE dans un objectif évident de sécurité et qualité des soins pour le patient au bloc opératoire.
Bibliographie et liens :
Enseignement Ecole IBO Toulouse.
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Publication du 27/02/2018 - Par M. CHAKIR Grégory – IBODE
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Ce jeudi 27 février, Nicolas BEST, Directeur du CHU de Nîmes a signé avec Sogéa, le groupement mandataire du projet, le contrat du marché pour la réalisation du futur bâtiment de Soins de Suite et de Réadaptation / Service des maladies infectieuses et tropicales / gériatrie.
Composé de deux pôles, reliés en son centre par un rez-de-chaussée commun, ce nouveau bâtiment est destiné à accueillir le service gériatrie d'un côté, et de l'autre, le service des soins de suite et de réadaptation, ainsi que le service des maladies infectieuses et tropicales de l'autre.
Actuellement situés dans le bâtiment trois, ces services vont déménager, pour donner plus de cohérence et davantage de places de jours et de lits aux patients.
L'hôpital a pris le pas d'investir dans un bâtiment plus coûteux, plus efficient et plus économique au global sur le long terme. Mon secteur était éclaté en trois bâtiments dont sur Serre Cavalier situé à plus de 10 kms. C'est plus opérationnel de tout regrouper dans un même lieu", commente Cédric Le Guillou, chef de service de médecine gériatrique, pour .
Un premier projet médical ambitieux sur ce secteur qui en appelle d'autres, "on est dans la planification urbaine de ce nouveau quartier hospitalier avec une réflexion pour trouver un équilibre entre le bâti et le paysage", précise l'architecte Gérald Berry du cabinet Chabanne. Un espace élaboré avec l'oeil avisé des représentants des services concernés : "on nous propose du sur-mesure car on a participé activement au débat. On va pouvoir faire de la pathologie infectieuse de pointe", félicite le professeur Albert Sotto, chef du Smit.
En zone nord de l'hôpital, ce nouveau bâtiment, situé sur d'actuels parkings du personnel, sera équipé de trois nouveaux parkings, deux pour l'ensemble du personnel, construits en priorité, et indépendant du projet confié à Sogea, l'autre, sous-terrain, comprenant 250 places pour l'accueil du public.
Les travaux, qui devraient commencer en septembre/octobre 2020, vont s'étaler jusqu'à fin 2022, début 2023, pour un coût total de 38 millions d'euros.
Une conception confiée au groupement Sogea / Chabanne architectes / Chabanne Ingénierie / ER2I / Venathec et Cofely.
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