L’ARS de Toscane et l’Université de Florence publient un ouvrage sur la conception du bloc opératoire

La conception d’un bloc opératoire fait l’objet aujourd’hui de nombreuses réflexions, en raison des évolutions technologiques et organisationnelles. Suite à la publication de notre ouvrage “Comprendre et concevoir le bloc opératoire” en septembre 2018, une discussion a été entamée avec Maria Chiara Torricelli, Professeur à l’Université des technologies de l’Architecture de Florence qui avait également commencé en Italie un projet collectif sur le même thème, vu sous un angle différent. Ces échanges aboutissent aujourd’hui à un entretien exclusif, lié à la publication “Il Blocco operatorio Guida ragionata alla progettazione” dont elle a coordonné les travaux, et que nous vous proposons ci-après.

Une collaboration entre institutionnels et universitaires

Le livre "Il Blocco Operatorio. Guida ragionata alla progettazione" a été réalisé à l'initiative de l'Agence régionale de santé de Toscane (ARS) par un groupe de professionnels de la santé, de l'ingénierie et de l'architecture et de chercheurs du Centro Tesis de l'Université de Florence.

L'Agence Régionale de Santé est un organisme technique de la Région Toscane avec des objectifs de consultation et de recherche adressés aux référents institutionnels, aux sujets et aux organisations opérant dans le système sanitaire et social régional ainsi qu'à une variété d'intervenants. Le centre Tesis est un centre d'études dans le domaine de la planification et de la conception des bâtiments sanitaires, sociaux et de formation. Les professionnels et les chercheurs ont travaillé sur une base libre et volontaire.

L'idée du projet d'édition est née à l'automne 2018, un séminaire régional a été organisé en juin 2019 pour présenter et discuter du projet, l'élaboration des textes et leur discussion et validation au sein du groupe de travail ont eu lieu principalement en 2020.

Couverture du livre

Hospihub : À qui s'adresse ce livre ? 

Maria Chiara Torricelli : Suivant les critères adoptés dans d'autres publications de l'Agence régionale de santé de Toscane, l'ouvrage vise à fournir un guide raisonné aux responsables de la construction ou de la rénovation d'un bloc opératoire (BO). Qui sont ceux qui possèdent ces compétences ? Il s'agit des différents professionnels qui exercent des fonctions collégiales au sein de l'équipe de conception :

• le client (propriétaire, administrateur, directeur général), qui planifie la réalisation d'un BO en fonction des caractéristiques de son hôpital, des fonctions qu'il exerce dans une zone donnée et sur une population et de la relation - et de la co-présence - d'autres établissements de santé qui exercent des activités chirurgicales ;
• le directeur médical qui, sur la base des objectifs et après avoir consulté les responsables des activités chirurgicales, doit dimensionner les activités interventionnelles en fonction des caractéristiques de l'hôpital et des différents services existants ;
• le responsable des activités BO qui définit le modèle d'organisation, les ressources en personnel et en matériel, les relations avec les autres services sanitaires et logistiques et la programmation ;
• les concepteurs qui, sur la base du programme, des lois et des règlements, élaborent le projet de construction, d'installation et d'équipement, dans les différentes phases, du projet de faisabilité à l'avant-projet, au projet exécutif (plans d'exécution), au dossier de consultation des entreprises, au projet de maintenance ;
• le responsable unique de la procédure (Maitre d’ouvrage) (RUP) et la direction des travaux, représentants techniques du Client.

 

Hospihub : Quels sont les objectifs du livre ? 

Maria Chiara Torricelli : Comme nous le savons, la planification, la conception et la réalisation d'un projet immobilier, tel que la construction ou le réaménagement d'un bloc opératoire, est un processus qui peut durer de nombreuses années. Par conséquent, une vision partagée et progressivement mise à jour est fondamentale parmi les membres du groupe de projet, par le biais d'une comparaison continue avec les agents de santé qui utiliseront le BO.

Ce livre vise à fournir des informations et un guide pour promouvoir ce partage. Il n'a pas pour objectif de fournir des solutions, mais plutôt d'illustrer les différents thèmes et la manière de les aborder, les connaissances à partager, les choix à discuter, les exemples auxquels se référer.

Bien qu'écrit au sein d'une institution régionale, ce livre n'est pas conçu comme une directive, il n'a pas suivi les critères de préparation et de consensus des directives, avec une valeur réglementaire. Il a été réalisé par un groupe d'auteurs représentant différentes compétences, issus de différentes expériences sur le terrain, notamment celles de la recherche sur les projets.

Hospihub : Pourquoi l'ARS a-t-elle promu cette publication ? Ce livre est-il destiné également à faire évoluer la réglementation/les bonnes pratiques en conception de BO en Italie ?

Maria Chiara Torricelli : Il s'agit d'un sujet qui, du moins en Italie, n'est réglementé que pour certains aspects techniques, souvent avec des prescriptions dépassées par l'évolution de la chirurgie et des techniques d'installation et de construction. Par ailleurs, certaines indications réglementaires, telles que, par exemple, les standards en mètres carrés et les exigences minimales, ont pour seul but de garantir dans tous les établissements de santé publics et privés des conditions minimales pour l'exercice des activités. L'instrument réglementaire en Italie est le décret national, duquel découlent les dispositions régionales sous forme de lois et de règlements régionaux.  Le critère normatif synthétique et obligatoire de la législation italienne tend à aplatir le niveau de qualité vers le bas. Il manque une approche performancielle et un guide pour les planificateurs et les concepteurs afin d'identifier les espaces nécessaires à la réalisation des activités en fonction de l’organisation du service et des contraintes du contexte. Il ne fonctionne pas comme un stimulant à la proposition de solutions innovantes, soutenues par les résultats de la recherche et de l'expérimentation et n'est pas en mesure de suivre l'évolution des techniques de diagnostic et de traitement.

L'instrument des “lignes directrices” élaborées avec la contribution de la communauté technico-scientifique et des utilisateurs serait certainement plus efficace et dynamique et fonctionnerait comme un stimulus pour l'élaboration de solutions de conception liées à des contextes spécifiques et comme outil de vérification. L'absence d'un tel outil dans la réalité italienne détermine une perte d'efficacité de l'activité du technicien qui, en affrontant, souvent avec un temps insuffisant, la conception d'un hôpital ou d'une zone fonctionnelle, est obligé de passer chaque fois par le processus d'identification de la liste, de la taille, des caractéristiques des espaces et de la relation optimale entre eux.

Partant de ces considérations, l'ARS et le groupe de travail qui a été constitué pour réaliser ce livre ont estimé qu'il était nécessaire de promouvoir tout d'abord une approche culturelle, transversale aux différentes disciplines et compétences professionnelles qui pourrait (nous l'espérons) être suivie par le développement de véritables lignes directrices, partagées au niveau institutionnel et de la communauté technico-scientifique. De cette façon, l'effort et l'ingéniosité du concepteur peuvent être efficacement orientés vers une contextualisation correcte ou, si nécessaire, vers une innovation.

Hospihub : Existe-t-il un précédent en Italie ou est-ce la première publication de cette importance sur le bloc opératoire ?

Maria Chiara Torricelli : Pour les raisons mentionnées ci-dessus, l'ARS et les auteurs du livre ont jugé utile de s'engager dans une publication de cette importance consacrée au Bloc Opératoire ( BO). Une publication exhaustive avait été réalisée en 2010 (Andrea Cambieri, Flavio Girardi, Maria E. D'Alfonso, Achille M. Luongo, Matthias Bock -éditeurs-, Il reparto operatorio. Progettazione, organizzazione e controllo, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2010). Dans cette publication, les aspects de gestion, de sécurité et de contrôle des infections ont été privilégiés et approfondis.

Le Groupe d'auteurs de l'ouvrage de l'ARS a suivi une démarche plus proche de celle de P. Breack dans son livre Comprendre et concevoir le bloc opératoire, Les Editions Hospihub, Grisolles (F.), 2018. Là encore, les aspects architecturaux et technologiques ont été privilégiés et l'esprit est de contribuer à la compréhension mutuelle et à l'intégration des différentes compétences lorsque l'on va concevoir et réaliser un BO. Cet esprit, dans le cas du livre de P.Breack, est le résultat d'une longue et vaste expérience personnelle, dans le cas du livre de l'ARS, il est le résultat de discussions et de réunions entre plusieurs personnes ayant une expérience de la conception, de l'évaluation, des études, de la gestion directe ou indirecte, réalisée évidemment de manière différenciée, étant donné le professionnalisme différent parmi les membres du groupe de travail. En outre, la comparaison a été élargie lors d'un séminaire spécial, avec divers professionnels qui ont apporté leurs observations et indiqué des projets et des réalisations pouvant illustrer certaines solutions mentionnées dans le texte. Les rédacteurs ne voulaient absolument pas que le livre soit le résultat, même homogène, d'une collection d'essais.

C'est cette vision commune qui pourrait rendre intéressant d'imaginer une conférence avec les Auteurs du livre et Patrick Breack en 2022 sur la conception du Bloc opératoire.

Hospihub : Le livre s’adresse aux projets en Italie uniquement ?

Maria Chiara Torricelli : Les auteurs de l'ouvrage se sont comparés à d'importantes directives internationales (NHS UK ; FGI USA ; VA USA ; IHFG AUS-CAN), à des recherches telles que celles de l'université de Clemson (USA), à la littérature nationale et internationale sur la planification, la conception et la gestion des BO. Ils ont également jugé utile de définir un glossaire des activités, des espaces et des rôles du personnel au sein du BO, non seulement en italien mais aussi en anglais, afin de se doter, en tant qu'auteurs et vis-à-vis du lecteur, d'un langage aussi clair et partagé que possible (pp.108-118).

L'importance que les acquisitions dans le domaine scientifique et des technologies ont dans la conception d'un BO, pas seulement sur les questions médicale, mais aussi sur des questions telles que la sécurité, le confort, l'ergonomie, donnent une valeur générale au traitement de différents sujets. Toutefois, étant donné que des raisons culturelles, sociales, économiques et politiques influencent certainement les choix dans les cas individuels, les auteurs ont organisé les chapitres, et les contenus à l'intérieur de chacun d'eux, de manière à rendre les facteurs qui peuvent influencer les choix aussi explicites que possible. Ainsi, par exemple, dans les chapitres consacrés à la planification, les facteurs liés à l'évolution de la demande, à l'organisation des établissements de soins, aux processus et à la continuité des soins, ainsi qu'aux relations avec les autres services à l'intérieur et à l'extérieur de l'hôpital sont mis en évidence. En outre, les auteurs sont bien conscients que les solutions adoptées dans chaque contexte ont des déterminants qui sont liés à la structure existante, à l'organisation des activités et des méthodes de travail, aux ressources disponibles, tant en termes de personnel que de finances. Pour cette raison, le texte rend explicite chaque étape, chaque choix qui peut influencer le comportement des opérateurs - et par conséquent les résultats des interventions.  

Hospihub : comment est organisé le livre ?

Maria Chiara Torricelli : L'ouvrage est organisé en trois parties : 1° Evolution, planification et dimensionnement du bloc opératoire ; 2° Aménagement et technologies ; 3° Confort, qualité et sécurité.

Dans la première partie :

Les deux premiers chapitres (chapitre 1, Évolution de la salle d'opération et du bloc opératoire, chapitre 2, Évolution du patient et des activités en chirurgie) proposent une réflexion sur l'évolution des salles d'opération au cours du siècle dernier, et sur la façon dont la demande et l'offre ont changé. Pour illustrer ce qui doit être étudié, une analyse de l'activité chirurgicale en Toscane sur douze ans (2007 - 2018) est présentée.

Le chapitre 3, Éléments de planification, et le chapitre 4, Dimensionnement fonctionnel : problèmes et solutions, offrent un guide à ceux qui planifient cet important investissement et illustrent la manière de mener une analyse visant à déterminer le nombre de salles d'opération nécessaires pour un hôpital et pour une certaine zone de desserte.

Le chapitre 5, Modèles organisationnels et suivi, présente les principaux éléments de la gestion des opérations, et le modèle logistico-organisationnel d'un BO.

Enfin, le chapitre 6, Éléments contribuant à l'activité du bloc opératoire, évalue dans quelle mesure la configuration globale de l'hôpital influence les relations et l'agencement des différents services qui font, ou peuvent faire, partie du BO.

Dans la deuxième partie, le livre traite des aspects architecturaux, de construction et technologiques :

Le chapitre 7, Zones fonctionnelles et unités spatiales, traite de la question du dimensionnement correct du BO dans ses différentes composantes spatiales et fournit une série de tableaux, résultat d'analyses et d'élaborations, dans lesquels est présenté un dimensionnement détaillé de tous les espaces/pièces qui peuvent contribuer à la composition d'un BO.

Le chapitre 8, Schémas de répartition de l'espace et flux, illustre la traduction en "schémas" des indications de programmation et de gestion organisationnelle traitées dans les chapitres précédents, propose des schémas d'aménagement et des exemples de BO réalisés.

Le chapitre 9, Évolution des techniques chirurgicales et des blocs opératoires hybrides, illustre les techniques chirurgicales et les blocs opératoires hybrides les plus avancés.

Le chapitre 10 illustre en détail l'équipement technologique de la salle d'opération et de sas d'entrée.

Le chapitre 11, Systèmes de ventilation et de climatisation, traite du sujet en se référant aux réglementations nationales et internationales (États-Unis, France, Allemagne, Suisse, Autriche, Hollande, Espagne, Angleterre et Suède) et au projet européen, en cours d'élaboration: CEN/TC 156 WG 18 (T.S.).

Le chapitre 12, Technologies de l'information, illustre la question du traitement informatique des données dans le BO et les combinaisons des logiciels.

La troisième partie traite des aspects de la conception liés aux exigences importantes telles que le contrôle des infections, le confort environnemental et l'ergonomie, et des indications détaillées sont données sur les matériaux et les systèmes pour les travaux de finition et d'aménagement.  

Hospihub : Est-ce que les nombreux schémas à découvrir montrent une grande différence de conception de bloc opératoire selon les pays ? Le livre explique-t-il les raisons de ces différences ?

Maria Chiara Torricelli : Cette différence existe et est une conséquence du cadre réglementaire de chaque contexte, qui concerne non seulement les questions d'hygiène et de contrôle des infections, mais aussi les compétences des équipes chirurgicales et du personnel infirmier, ainsi que les schémas logistiques et d'entretien du BO. Tout cela crée une inertie pour répéter certains modèles, mais n'empêche pas l'introduction de modèles moins habituels dans ce pays dans certains cas. Les auteurs ont notamment mis en évidence comment le système de double couloir, dont l'un est destiné à l'enlèvement des matériaux sales, est encore utilisé en Italie, même s'il n'est prescrit que dans quelques réglementations régionales. Cependant, certains exemples (voir l'hôpital Gemelli, fig. 8.24) adoptent un schéma que l'on trouve plus souvent en Amérique du Nord, en Australie et en Allemagne, où les chambres donnent sur un chemin commun d'un côté et sur un couloir stérile/propre de l'autre. Enfin, même en Italie, la nécessité d'un éclairage naturel et de vues sur l'extérieur des espaces de la suite péri-opératoire se fait de plus en plus sentir, et par conséquent, des solutions sont adoptées avec des vues sur des espaces éclairés par des fenêtres ou directement sur l'extérieur, selon des schémas plus courants au Royaume-Uni et dans les pays d'Europe centrale et du Nord.

Un autre aspect lié à l'organisation des activités chirurgicales est l'alternative entre un schéma linéaire et un schéma en cluster. Ce dernier en particulier, si les installations le permettent, peut permettre de séparer les zones de la suite péri-opératoire ayant des besoins différents en matière de contrôle des infections (voir covid).

 

La vaste documentation des schémas et des exemples est accompagnée d'évaluations critiques, qui tiennent compte des influences réciproques entre la planification et le dimensionnement fonctionnel, l'aménagement, la technologie, l'informatique, les caractéristiques environnementales, l'organisation des activités, l'optimisation des ressources et la qualité du service. Ces évaluations sont le résultat des travaux du groupe et des séminaires, des questions posées sur les cas observés telles que : à quel volume d'activité correspond la demande du nombre de salles d'opération ? Quelle est la relation entre l'aménagement et les choix organisationnels ? Pourquoi les chemins propres et sales sont-ils unifiés ou séparés ? Le choix de l’équipement de transfert au niveau du filtre d'entrée a-t-il été partagé, et est-il couramment utilisé ? Les flux d'air (unidirectionnels ou turbulents) ont-ils été choisis sur la base de quelle motivation et connaissance de la gestion différenciée, des coûts et de leur efficacité en termes de réduction du risque d'infection ? Pourquoi y a-t-il dans la salle d'opération différentes entrées et sorties pour les patients et pour l'équipe chirurgicale ? Quelle est la raison du choix de portes non vitrées ? etc.

Nous savons que, dans la pratique, ces questions et d'autres concernant, par exemple, l'emplacement des services accessoires (salle de détente des opérateurs, toilettes, salle d'entretien avec les proches, etc.) ou le choix des solutions d'ameublement, ont souvent été posées par les différents interlocuteurs et n'ont pas toujours trouvé de réponses certaines ou cohérentes une fois la structure construite. Souvent, même dans le passage de mains entre les différents professionnels qui se succèdent sur le chemin pas si court entre programmation - conception - réalisation, les raisons de certains choix se perdent ou du moins se ‘diluent’.

C'est précisément à ces questions que le “Guide raisonné” entend répondre, en indiquant des exemples et en expliquant les forces et les faiblesses des différentes solutions, sans évidemment donner de règles ou de prescriptions, mais en soulignant toujours (et pas de manière "neutre") les problèmes en jeu et les conséquences possibles."

• N.B. : Tous les visuels illustrant cet article sont issus du livre "Il Blocco operatorio Guida ragionata alla progettazione"
• L'ouvrage de 356 pages est rédigé en italien, mais propose un résumé en anglais.
• Il est disponible  en téléchargement libre à l'adresse suivante :  https://www.ars.toscana.it/images/pubblicazioni/relazioni/2020/Doc_SO_15_3_2021.pdf , et en version imprimée à 90,00 Euros.