L’électrochirurgie a transformé le monde de la chirurgie et le bloc opératoire en réduisant la durée et les risques des interventions. Le générateur électro-chirurgical est un dispositif médical présent dans l’environnement technologique de toutes les salles opératoires.
L’Infirmier(e) de Bloc Opératoire Diplômé d’Etat (IBODE) par son expertise, développée lors de sa formation à la spécialisation et renforcée par son expérience du terrain, est garant de sa bonne utilisation et en connaît les risques. Sa maîtrise des principes et de son fonctionnement implique des connaissances rudimentaires en science de la physique principalement dans les définitions de résistance-impédance, tension, puissance et intensité entre autres. Ces rappels ont pour but de connaître l’énergie utilisée, son effet prévisible et son efficacité durant l’intervention. Elle met en valeur également des compétences et un savoir indispensables dans la gestion des risques dans un souci quasi obsessionnel de qualité et sécurité des soins pour le patient.
Principe du bistouri électrique
Le bistouri électrique (BE) est composé d’un générateur qui délivre un courant électrique alternatif à haute fréquence et détecte automatiquement la résistance des tissus. Le courant produit est isolé de la terre dans un circuit fermé.
Il est possible de choisir entre deux types de courants : monopolaire et bipolaire. Pour le premier, le courant circule entre deux électrodes, une active et l’autre neutre. Il se répartit par tranches de façon équitable sur le trajet entre ces deux électrodes. Il passe de préférence là où la résistance est la plus faible. C’est donc à cet endroit que la densité du courant est la plus élevée avec des risques de brûlures. D’où l’intérêt de questionner le patient à la recherche de dispositifs médicaux implantables ou d’objets métalliques extérieurs lors de la première partie de la Check-list avant de pénétrer dans la salle de bloc.
L’électrode active délivre un courant électrique d’au moins 200 Khz qui est transformé en énergie thermique en fonction des caractéristiques et de la densité des tissus. La puissance (watt) est modulable en fonction du type de chirurgie et des nécessités du chirurgien depuis le générateur. Le courant traverse le corps, est récupéré par une électrode neutre double ou simple zone, plus couramment appelée plaque de bistouri, positionnée sur le patient. Un système d’alarme permet d’avertir notamment d’une mauvaise application de l’électrode neutre sur la peau du patient par un signal sonore et une lumière rouge sur le générateur. Ce dernier permet l’utilisation d’instruments monopolaires et bipolaires.
La technique monopolaire
La technique monopolaire offre la possibilité au chirurgien d’utiliser différents modes en fonction de ses besoins. Elle oblige l’utilisation d’un instrument particulier appelé bistouri électrique avec une électrode active généralement à type de lame en acier inoxydable.
Tout d’abord le mode section, identifié généralement par la couleur jaune et l’inscription « CUT », permet la coupe franche des tissus. L’électrotomie est possible grâce à la densité de courant délivrée produisant de la chaleur, supérieure à 100°, transmise par l’électrode active entraînant l’évaporation intracellulaire de l’eau et l’explosion rapide de la cellule (vaporisation). Trois modes de coupes peuvent être proposés en fonction de la puissance recherchée et du type d’intervention : faible (LOW), pur (PURE) et combiné (BLEND).
Est également prévu sur l’appareil le mode coagulation avec ou sans contact. La coagulation des protéines est possible à une température de 60°conduisant à un échauffement lent des tissus. Elle comprend 3 modes : dessiccation, fulguration et spray. Ces deux derniers ayant la caractéristique de produire des arcs électriques.
Le mode dessiccation entraîne le dessèchement cellulaire au contact direct de l’électrode active. Les modes fulguration et spray permettent une coagulation large au moyen d’un arc électrique large.
La technique bipolaire
La technique bipolaire utilise obligatoirement une pince avec deux mors. Le courant est généré entre les mors de l’instrument et ne circule pas dans le patient. Elle a l’avantage de permettre une coagulation précise et fine.
Le rôle de l’IBODE
L’IBODE vérifie la fonctionnalité et les réglages du générateur en fonction du type de chirurgie avant toute intervention. Il ou elle assure une surveillance constante des paramètres et de l’intégrité du dispositif pour les phases pré, per et post opératoire.
Les personnes habilitées à utiliser ce dispositif médical sont les médecins et les IBODES, à condition d’être formé. Depuis janvier 2015 et la parution au Journal Officiel de la République de l’Article R4311-11-1 dans le Code de la Santé Publique, le rôle d’aide-opératoire est une exclusivité IBODE.
L’aide-opératoire IBODE peut être amené(e) à participer à l’hémostase en per opératoire en présence et sur demande expresse du chirurgien. En pratique, l’IBODE a la compétence d’effectuer une coagulation sur une pince par couplage capacitif. Il ou elle en a l’exclusivité d’acte car cette action demande des connaissances en matière d’anatomie et de gestion des risques. En effet, les risques peuvent être multiples notamment la brûlure possible des mains du chirurgien avec la porosité des gants et par ailleurs, d’organes et vaisseaux du patient.
Pour réduire ces dommages, il est indispensable d’activer la coupe plutôt que la coagulation car la tension utilisée est plus faible. Il est important d’utiliser le réglage de la puissance le plus bas possible et d’activer le générateur après avoir établi le contact avec la pince afin de ne pas générer d’arcs électriques importants.
Le chirurgien se doit de saisir fermement la plus grande partie possible de la pince avant l’activation du générateur car cela disperse le courant sur une surface plus ample et minimise la concentration du courant à l’extrémité des doigts. Il est impératif de faire « bourdonner » la pince hémostatique en dessous du niveau de la main de l’opérateur et aussi près que possible du patient pour réduire le risque que le courant suive des voies alternatives passant par les mains du chirurgien.
Lors de l’utilisation d’une électrode de type lame en acier inoxydable, placer la surface plane contre la pince. Enfin, lorsque les accessoires actifs ne sont pas utilisés, les placer dans une gaine ou dans une zone propre, sèche, non conductrice et hautement visible qui ne soit pas en contact avec le patient.
Hémostase
La participation active d’aide à l’hémostase ne doit pas être sous estimée ou banalisée car les risques peuvent être importants et irréversibles. Plusieurs principes et règles sont à respecter concernant le positionnement de l’électrode neutre sur le patient. Le risque principal est celui de brûlure. Pour éviter cela, l’IBODE règle en début de chirurgie la puissance la plus faible pour le mode utilisé et au minimum pour ceux qui ne seront pas utiles. Les règles de base concernant le choix du site de pose de la plaque de bistouri sont les suivantes :
- Placer la plaque sur des tissus bien vascularisés, musclés,
- Placer la plaque le plus prés possible du site opératoire,
- Surveiller le bon contact de la plaque,
- Utiliser toujours le bistouri à la puissance minimale permettant d’obtenir l’effet voulu,
- La peau doit être dépourvue de poil,
- Positionner à 15cm des électrodes de l’électrocardiogramme car il existe des risques d’interférence et de conduction électrique.
- Il est recommandé d’utiliser le mode bipolaire si le patient est porteur d’un pace maker (PM) interne ou externe car il y a une grande probabilité de passage en mode asynchrone ou blocage de l’action du PM et pour les défibrillateurs cardiaques automatiques implantables (DCI), risque d’activations multiples possibles.
- Il est recommandé d’avoir un aimant en salle et de contacter le fabricant du dispositif pour sécuriser l’utilisation du mode monopolaire.
- Eviter que le PM soit positionné entre l’électrode active et neutre afin que le courant ne le traverse pas (Recommandations HAS novembre 2018 sur l’utilisation du bistouri électrique, sécurité patient).
- Protéger la plaque des coulures, produits inflammables et liquides conducteur.
- Etre vigilant aux gaz anesthésiques comburants et à l’oxygène.
L’IBODE veille aux points suivants :
- Eviter les garrots car ils interrompent le flux sanguin, ne permettent plus la conduction électrique et augmentent sa densité.
- Ne pas enrouler les câbles autour d’objet métallique et inspecter les gaines des câbles et accessoires avant et après chaque intervention.
- Ne pas couper la plaque, la placer au plus près du site opératoire pour que le courant traverse le moins le corps.
- Eviter les sites de haute résistance :
- Dispositifs médicaux implantables métalliques,
- Reliefs et proéminences osseux,
- Cicatrices,
Eviter les tatouages avec encre de couleurs (présence de plomb), les bijoux (piercing, boucles d’oreilles…) et implants dentaires métalliques qui sont des conducteurs et peuvent donc entraîner une concentration de la chaleur à leurs niveaux.
Eviter un mauvais contact entre l’électrode neutre et la peau ou une surface de contact trop petite pouvant entrainer un risque de brûlure.
Eviter le contact du patient avec du métal ou des objets métalliques notamment la table opératoire.
La génération d’étincelles et la chaleur associée peuvent fournir une source d’ignition au contact des tissus de drapage. La précaution incendie est donc de positionner le bistouri électrique dans un réceptacle isolé et au sec.
Ces recommandations de sécurité ne sont pas exhaustives et ne se substituent pas à l’enseignement délivré dans les écoles d’Infirmiers de Bloc Opératoire.
Il est primordial de pouvoir renforcer et favoriser l’accès à la spécialisation IBODE dans un objectif évident de sécurité et qualité des soins pour le patient au bloc opératoire.
Bibliographie et liens :
Enseignement Ecole IBO Toulouse.
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Publication du 27/02/2018 - Par M. CHAKIR Grégory – IBODE
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